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It was 10 a.m. on a weekday in early March, 和 the emergency room at Harbor-UCLA Medical Center was already full. Dr. Tom 加斯韦特 weaved through without pausing. He seemed unaware of the new arrivals milling around in clusters 和 sitting on the floor. He glanced at 20 others lined up near the front of the crowded room to sign in 和 breezed past the man slumped against a wall, his jacket pulled over his head.


No one recognized the 55-year-old 加斯韦特, 和它’对他来说可能是一件好事。担任洛杉矶县长’在卫生部门,他负责长时间的等待—在某些县营医院中,这种药物可能会持续数小时甚至数天之久,延误时间如此之长,以至于医生抱怨病人快死了。自16个月前上任以来,他’受到欢迎,但他坚持认为这是修复洛杉矶县的重要步骤’崩溃的医疗体系。他’取消了16家诊所,关闭了两家医院,并在6月计划开始裁员4,000多名医生,护士和医护人员。


一路上,他’克服了县级监事会的强烈政治反对,并沉默了除了少数通常为穷人提供医疗保健的倡导者的信息,传达了只有可怕的举动才能挽救该体系的信息。重组计划的主要威胁是ACLU和其他试图阻止Garthwaite的公共利益团体提起的诉讼’下一轮裁员和医院关闭。他们声称患者在洛杉矶县死亡 –南加州大学医学中心,因为他们被迫在急诊室等待长达四天,而且兰乔·洛斯·阿米戈斯国家康复中心必须保持开放,因为没有其他县级医院可以治疗严重的脑部和脊髓损伤。法官本周禁止该县继续执行关闭兰乔洛斯阿米戈斯牧场的计划,直到她有时间对医院作出裁决为止。’的未来,最早可能是下周。


Even if 加斯韦特’s plan survives the legal challenge, the question in coming months will be: Can 加斯韦特, a medical doctor known for remaking health-care bureaucracies —或任何人—拯救洛杉矶县大规模的公共卫生系统,那里三分之一的居民(即330万人)依靠税收减少来负担医生的费用’的账单?难道他会被铭记为为穷人恢复医疗保健或在手术台上喘着粗气的人吗?


有两天时间,我和加思韦特(Garthwaite)在医生,行政人员和政界人士的正式和非正式聚会上作了标记,当时他正在该县各地兜售他的救援计划。我看着他用一位经验丰富的辩论者的一些实践武器来对付他的批评家。我看到他在他的前35名医疗专业人员圈子中试图与一些不信者对抗。我听说他将他的当前任务与他作为克林顿政府任命的负责大修退伍军人的最后任务进行了比较’ hospitals. It’现在说他是否有洛杉矶县的处方还为时过早。清楚的是,急诊室的电话线不会很快缩短,并且洛杉矶县的医疗服务’在可预见的未来,最贫穷的人将继续依靠生命维持生活。


In a federal courtroom earlier this week, 加斯韦特 got a dose of how hard it might be to persuade U.S. District Court Judge Florence-Marie Cooper to sign off on Rancho’s的关闭。他坐在法庭的一侧,在75分钟的聆讯中一言不发。在另一边,一个兰乔’在患者中,患有脑瘫的苏珊·罗德(Susan Rodde)坐在轮椅上。患者和郡的律师就该郡关闭医院是否违反联邦医疗补助规定进行了辩论。


“几年前,该县决定为兰乔(Rancho)的残疾人服务,’’梅琳达·伯德(Melinda Bird),保护律师&倡导公司告诉法官。“它无法扭转并改变这种状况,因为治疗残疾患者的费用昂贵。如果兰乔关闭,该州有义务在6月30日之前确保还有其他事情。”


库珀说她会很快做出裁决,因为有很多事情要解决。“门诊患者深受这种关闭的影响。”


尽管法庭上的情况如何,但如果您听Garthwaite的话,预后就很好。他挥舞的不只是斧头。他想出了一种治疗方法,如果他们能解决洛杉矶县所患的疾病,则可能会改变公共医学的面貌。他希望每个洛杉矶县的病人都有一个医生,“a Marcus Welby,” as he put it. “他们可以信任的人,” he said. “他们可以在心脏病发作或感冒之前去找谁,谁可以每天,每周,每年追踪他们的护理情况。人们喜欢它。”他认为有足够的钱用于医疗保健;浪费过多。他设想了一种系统,该系统可以通过对昂贵的手术进行预防性护理来节省资金,该系统可以电子链接医院和医生,以确保所有参与者都为患者的最大利益服务—和底线。听起来像是对穷人的管理照料。他的批评者认为他的诊断更多是医疗技术专家的工作,而不是富有同情心的医生试图救治病人的证据。“尤其是作为医生本人,他应该知道这里未满足的需求是巨大的,”国际雇员服务联盟Local 660(代表该县19,000)的总经理Annelle Grajeda说’的卫生部门工作人员,其中许多人在6月面临粉红色滑倒。

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ER场景泛滥只是系统最明显的标志’的困扰。去年秋天,数百名医生,护士和居民出现在公开听证会上,并恳请监事会继续开放其39家健康诊所。在砧板上的还有羚羊谷的高沙漠医院和兰乔·洛斯·阿米戈斯牧场,以及Olive View–UCLA医疗中心和Harbor-UCLA这两个创伤中心均提供急需的紧急护理。


抗议者坐在轮椅上,拖着通风机,通过语音信箱讲话,抗议者表达了他们的统一诉求:让这些医院和诊所保持开放,否则数百万没有保险的居民将遭受痛苦,甚至有些人死亡。


In the end, at 加斯韦特’敦促董事会关闭High Desert和Rancho Los Amigos以及16家诊所,这些诊所的年度门诊总人数估计为50万。节省:7.5亿美元。


“你要尽量减少伤害” 加斯韦特 said as he pulled into the USC parking lot earlier that morning. “We’不要做出理想主义的决定。他们真的是艰难的选择。如果您将自己视为安全网,则可以尝试成为最好的安全网,并尽可能多地吸引人。”


当卫生部门计划开始裁员18%时,该系统将在6月崩溃。在接下来的几年中,将有大约4,000名员工开始工作,许多其他员工将被调动以填补服务方面的空白。在7月,USC县将削减50张病床,而USC已经以一半的产能运转,另外50张将在以后淘汰。实习和居住计划将受到限制。还将有更多但尚未确定的合并和削减。


In the end, 加斯韦特 says, those cuts, combined with $250 million in state 和 federal funds, the county’在全州范围内就Medi-Cal付款提起的和解以及绝大多数选民批准的措施B税中所占的份额,将避免崩溃。


随着公共诊所和其他替代品的消失,人们以创纪录的数量降落在急诊室。 USC县的住院医师Gary Payinda’急诊室说,他经常在轮班结束时回家,直到第二天才返回,看到一些同样的病人还在等待护理。“这些患者无处可去。我觉得我’我只是包扎人们,直到下次他们病了。它’只是避免了灾难。”


危机并不新鲜,它’只会越来越糟。在克林顿政府时期,该县’的医疗系统从其历史上最严重的预算赤字中两次解脱,获得了总计20亿美元的救助。这笔钱是在该县变得更加自给自足的条件下发放的。去年冬天,当监事会聘用Garthwaite时,这一举动与在没有进行心脏直视手术的过程中聘请新医生一样重要。’不好患者— the county’价值29亿美元的卫生系统—在不到十年的时间内第二次几乎用尽现金。 加斯韦特充满信心和果断地介入,有些人对此感到反感,但是这使他获得了先前拒绝让步的关键球员的尊重和谨慎的支持。他们知道,加思韦特(Garthwaite)想要完成的大部分工作已经是他到达之前的目标。但是没人愿意— or able — to take on the job.


Supervisor Yvonne Brathwaite Burke, who agreed to 加斯韦特’肯德鲁医疗中心空前的服务削减令他松了一口气。“这是一项破坏职业的工作,” she said. “您将一无所获’当你不这样做会引起轩然大波’t have the money.”


 


3月初的那一天早晨,年薪27.5万美元的Garthwaite前往Harbour-UCLA会见了来自Harbour和Long Beach(剩下的四所县医院中的两家)的一群医生和其他医生。日程安排:医院绩效和未来裁员。开车过去,加思韦特布置了他希望听到的声音。“通常他们会用某种东西来打我” he said. “It’宣称崇高与乞求资源的结合。” He laughed. “I tease, I tease,” he said. “但别太多。当您有机会放任导演时,您就用他要他相信的东西来打他。尝试改变我的信仰体系。”

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加斯韦特到达时,在会议室里,一些医生已经聚集在一张狭长的桌子旁。空气中弥漫着一丝压力。一位医生戴了“Don’t Panic”按钮。其他人则紧张地打乱报纸,或者闲聊坏司机。一盘松饼原封不动地坐着。 加斯韦特微笑着并热情地打招呼。身高高高,戴着金属丝眼镜的装饰和一头满头的红发,这位前运动员可以轻松地放置房间。他抓起一个松饼,并以鲍勃·纽哈特(Bob Newhart)的笑话来探讨坏司机的主题。“Oh, ma’am, oh ma’上午。您在左车道上,左转向灯打开,”他说,然后停下来,耸了耸肩以寻求喜剧效果。“我以为你要左转。”康妮,但是成功了。每个人都笑了,紧张感下降了。


As 加斯韦特 predicted, the news from the docs had a positive spin. Ophthalmology 和 urology referrals at Long Beach Hospital are up. Average number of days’等待那里的诊所预约。医院无需增加额外费用即可设法增加服务:糖尿病患者的抗凝诊所,足病中心和延长的上班时间。通过会议’s end, 不过,聊 转向需要更多资金。“We can be creative,” one doctor said, “but ä there’在我们必须配合的前提下,我们可以做的只有这么多。” 加斯韦特 was sympathetic. He took notes 和 asked questions but made no promises.


会议结束后,几名工作人员围着谈话。刘易斯·刘易斯,县’医师关系主任安排了一次会议,讨论可以取消的实习职位。“Let’s face it,” Lewis said, “Tom has to start his implementation 和它’s going to get ugly.”


 


Thomas Leonard 加斯韦特 never planned to be a bureaucrat. His mother was a teacher 和 his father owned the town grocery in tiny Port Allegheny, Pennsylvania. He has a flat, slightly nasal way of speaking, most apparent when he says “measure,” or 可以确定,如:“如果您对事情进行衡量,它们会有所改善,因为您将拥有一个工作的标准。”


加斯韦特 occasionally worked in his dad’的商店,但他大部分的业余时间都花在运动上。他踢足球,篮球,棒球和打高尔夫球,并参加标枪,铁饼,跳高和跨栏比赛。他被选为高中高年级最有可能成功的人。


他继续在康奈尔大学(Cornell)攻读本科,并保持了几年的学习成绩。他从坦普尔大学(Temple University)获得医学学位,在密尔沃基(Milwaukee)实习,然后担任VA的内分泌学家。在从事一个研究项目时,他抱怨等待测试主题的漫长等待,因此被起草以改革该过程。因此,他开始从从业者转到管理者。回首,他说,他’对更改不满意。“最终,更多的人受到我管理工作的影响,而不是受到我在考试室所做工作的影响,” he said. “改革系统时,您可以’指向你的人’有所帮助,但您可以肯定地确定自己做到了。 ”


人们普遍认为,医疗体系是最难修复的官僚机构之一,这在很大程度上要归功于医生的独立性。当Cedars-Sinai医疗中心最近试图建立一个计算机化的患者跟踪系统时,医生反抗,但努力失败了。在USC县,新数据跟踪系统的故障在4月下旬关闭了整个网络两天,造成混乱,导致一些医生宣布该项目为灾难。但是加思韦特(Garthwaite)仍然乐观地认为变革可以成功。“好消息是我’我在一个非常大的系统中工作’成功进行了更改,” 加斯韦特 said. “其次也是医生 我有点知道’s BS 和 what isn’t.”


In 1995, when 加斯韦特 took the VA undersecretary job, a federal probe had just recommended disbanding the entire VA health-care operation. As 加斯韦特 likes to describe it, those were the days of the VA à la 出生于七月四日,当时服务质量不佳,说您为退伍军人事务工作比说您为马贝尔工作更糟。该机构没有关闭,而是进行了重大调整,开设了600家新诊所,并将病床数量减少了一半。从1995年到2000年,该机构将注册护士减少了10%,将护理助理减少了30%,这在很大程度上依靠合同工来填补空白。

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裁员带来了一些退伍军人和医护人员的严厉批评,他们说医护质量受到了损害。“In many ways the VA’这段时期内的预算削减仍然使我们的医疗保健工作陷入困境,”琳达·本内特(Linda Bennett)说,代表美国弗吉尼亚州医护人员的美国政府雇员联合会游说者。现在,退伍军人去非急诊就医的平均等待时间为六个月。贝内特说,仍然会“a misrepresentation”挑出Garthwaite的责任。她说,取而代之的是,责任应由国会以及克林顿和布什政府共同承担。’的预算大幅增加。“在一个我们期望事半功倍的时代,他显然尽了最大的努力,” she said. “但是预算是不可接受的,最终,弗吉尼亚州的工作越来越少。”


In spite of those constraints, however, Bennett 和 others say 加斯韦特 significantly improved the system. The VA became the national leader in patient safety, computerized patient records 和 prescription services 和 began measuring performance in ways unheard of anywhere else. In one hospital, the computerized prescription program cut dosage errors by 70 percent. The percentage of patients who could identify their primary-care physicians went from about 25 percent to more than 80 percent.


他说,在弗吉尼亚州,他要求每位经理直接与他签订合同,详细说明工作职责和目标。他说,当这个计划付诸实施时,“房间周围肯定有很多紧紧的括约肌和隆隆声。但是我认为这真的是扭转了VA的原因。”


退伍军人卫生管理局的改进非常显着,以至现在它已成为向哈佛的卫生保健专业人员教授案例研究的基础’的公共政策学院和医疗监督机构将其计划用作其他组织的榜样。“我可能会夸大其词” said 唐ald Berwick, head of the Boston-based, nonprofit Institute for Healthcare Improvements. “但是我认为VA正在进行的工作可能是世界上同类最大的成功尝试。”


While at the VA, 加斯韦特 honed his unflappable approach in a highly charged environment. “您将永远不会挫败他,也不会看到他发脾气,” said Hershel Gober, who, as acting secretary of the VA, was 加斯韦特’s boss. “他看东西说得很敏锐,‘真傻我们为什么这样做呢?’他看了核心价值观并说,‘这是我们的使命。这就是我们应该做的。’ If anyone can help L.A., Tom 加斯韦特 can.”


What his work meant at the VA, 和 what it now means in Los Angeles, 加斯韦特 said, is shifting the focus from medical accomplishment to patient satisfaction. “在医疗保健方面’对您来说重要的是,有多少人动心了’不是患者的目标,” he explained. “受到照顾,您能否过上更好的生活?” He paused. “几乎没有测量过。”


但是,加思韦特(Garthwaite)正在做一些相同类型的裁员,这使他的前老板在弗吉尼亚州工作。当Rancho Los Amigos今年夏天关闭时,依赖该中心进行脊髓损伤,呼吸系统疾病以及各种物理疗法和康复服务的数百名患者将被迫寻求其他地方的护理。一名这样的患者,加里·哈里斯(Gary Harris),是洛杉矶县邻里法律服务公司,洛杉矶法律援助基金会和南加州美国公民自由联盟提起诉讼的原告。哈里斯(Harris)是一名47岁,没有保险的洛杉矶居民,去年12月在一次驾车旁射中被枪杀在脊椎和喉咙。另一原告苏珊·哈格蒂(Susan Haggerty)是一位46岁的未保险糖尿病患者,去年左脚被截肢,双眼都患有糖尿病出血。 2月,她因右脚骨感染在兰乔接受治疗。这些病人代表了县’法律服务律师Yolanda Vera的客户说,他们没有钱,行动不便,完全依赖该县提供医疗服务。有关诉讼的听证会,是第二次质疑裁员的行动,计划于5月12日举行。


One thing his VA experience did not prepare 加斯韦特 for was dealing within the county bureaucracy. “在弗吉尼亚州,我拥有超过数百万美元的自由裁量权,” he said. “在这里,您需要与监事会举行特别会议,花费50美元。”

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Behind 加斯韦特’为洛杉矶县建立新的医疗保健系统的愿景是一个看似革命性的想法:现金就在那里。“I think there’今天的医疗保健费用已接近正确金额,”他说,沿着高速公路驶向另一场会议。“It’占GDP的14%,’是一个非常富裕的国家。一世’我并不是很受欢迎。医生和人不’不喜欢听到你这么说。但是那里’浪费很多,激励措施是错误的。”


Some potential savings 和 revenue sources include curbing administrative costs, increasing the number of elderly clients, whose care is paid for by Medicaid, refusing non-emergency care to non-county residents 和 cutting costly duplicated services. As one example 加斯韦特 offered, all four remaining county hospitals have their own neonatal centers. Consolidating programs will cut costs, but it will also force residents to travel greater distances for care, no small matter in a county sprawled across 4,000 square miles.


加斯韦特’关于那里的争论’大量的脂肪得到了减少的支持。“There’系统中仍然有很多浪费,”威尼斯家庭诊所(Venice Family Clinic)的执行董事利兹·佛勒(Liz Forer)说。“现在财务部门开始稳定下来,我们可以看到他使用了他所雇用的技能,这正在改进系统。通过执行他提出的一些建议,我们将开始失去一些浪费。面临的挑战是如何做到不失护理。”


加州大学洛杉矶分校海港分校医学主任威廉·斯丁格(William Stringer)“Don’t Panic”在3月初与加思韦特(Garthwaite)举行的会议上的一个按钮,为当前的危机带来了长远的前景。早在1995年,斯金格就辞职了,而不是继续在他认为正在被无意识地缩小规模的系统中工作。在私营部门工作了三年之后,他回来了。“对于这里的所有问题,这不是一个贪婪,肮脏的财务驱动系统,” he said. “我们都同意,无论钱包里有什么东西,我们都必须对待他们。如果在实现该目标的过程中需要一定的痛苦,那是不幸的,但是不幸的是,我认为这可能是必要的。”


加斯韦特的药袋里有几块药膏可以改善底线,而无需进一步干预。第一个解决什么’称为患者混合。政府通过Medicaid(在当地称为Medi-Cal)为医院和老年人通过Medicare向医院支付固定费率。联邦老年人的支出可能比医疗补助者的支出高出50%,而加特怀特希望通过使65岁以上的人群占患者总数的更大​​比例,为该县筹集现金。现在只有该县的4%’的患者正在使用Medicare。


However, the morning session at Harbor-UCLA brought an unwelcome revelation. One of 加斯韦特’s strategies is to “capture”令人垂涎的可用于照顾老年人的Medicare美元。但是那天早上,他得知长滩医院所服务的地区中只有6%的人口年龄在65岁以上。“那使我停滞不前,” 加斯韦特 said later. “It was a real ‘ah-ha’时刻。这就像是,‘Whoa.’这几乎违背了我的想象。如果这些数字能反映整个县的情况,’将会是真正的挑战。”


另一种策略是说服联邦政府放弃他们的配方,该配方为那些在医院结业但对于预防和门诊治疗几乎没有钱的患者付出了高昂的代价。例如,该县每次从联邦医疗保险计划中为患有心力衰竭的老年患者收取近6,000美元。涵盖了住院期间所需的所有药物。但是,可以治疗和预防心力衰竭的综合门诊服务的报销费不到200美元,并且该县的绝大多数地区’对于Medicare患者,在住院期间服用的处方药根本不包括在内。


问题是,研究表明,在短期内,门诊服务的价格并不便宜,因为被说服在门诊就诊的服务对象的患者变得更常看医生。确实,当该县在1995年首次开始强调门诊而不是医院护理时,许多人错误地认为,这种策略将为该县节省很多钱,可以解决预算危机。虽然省了一些钱,但其中很多 由于人们习惯了定期看医生,节省下来的钱用来弥补成本的增长。

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从长远来看,基于诊所的医疗服务确实可以削减成本,因为那些受到健康监测的人不太可能在未来发展出昂贵的疾病。但是,与此同时(可能要花很长的时间),该县必须拿出钱来支付。“It’就像爬山一样” 加斯韦特 said. “Right now we’在我们上山的路上, 和它 looks impossible. But if we can get up to the top, we’ll be doing okay.”


 


加斯韦特’他说,VA改进最喜欢的例子是挽救了数千人的生命。研究表明,心脏病发作后,患者应立即服用阿司匹林,β受体阻滞剂或ACE抑制剂。根据2000年9月13日出版的一篇文章,即使掌握了这些信息,表现最佳的医院也只能在大约70%的时间内提供适当的药物。 美国医学会杂志。根据该文章,在弗吉尼亚州的医院中,这一比率为94%。“I can’告诉你我的生命’ve saved,” 加斯韦特 said. “但是我知道,由于VA在过去七,八年末(相对于开始)做生意的方式,至少有5,000人还活着,’t have been.”


What will the verdict be at the end of 加斯韦特’s tenure in L.A. County? Will he be able to point to the remaking of the health-care system 和 say he saved lives? Or will critics continue to charge that reductions in services are killing patients? In response to an e-mail asking whether he anticipates losing his job as his old boss did at the VA, 加斯韦特 was circumspect. “将尝试使其保持数据驱动而不是个人驱动,但会为做出决定(或不做出决定)积压重担,” he wrote. “对我来说,没有办法让每个人都开心。”


克里斯汀·佩利斯克(Christine Pelisek)为这个故事做出了贡献.